护士发错药的根因分析

一、护士医嘱漏执行的发错分析四种原因,你千万要注意。

案例:

那天，根因责任班护士丽丽在电脑上统计12床病人液体量的护士时候，无意中发现此病人的发错分析医嘱中还有测“三餐前及睡前血糖”，仔细查看医生开医嘱时间，根因已是护士两天前的事情了。作为责任护士，发错分析她清楚的根因知道，这两天自己根本没有接到这样的护士医嘱，也就自然不存在按时执行的发错分析问题了。抬头再次用力瞅瞅护士站墙上悬挂着的根因、用来提示定点治疗的护士黑板，几个病人的发错分析血糖监测赫然在目，却唯独没有这位12床病人的根因。护士丽丽又找来了临时医嘱本，查看了当天主药班护士转抄的临时医嘱，却发现那天出现在临时医嘱本上的医嘱中，没有这一条。

问题到底出现在哪里呢？当天在班的护士努力回忆着当天的情景，对照着电脑上医嘱开出的时间，冥思苦想，却始终找不出问题的真正答案。因为，出现这种情况的可能性有好几种，在无法证实的情况下，谁也不能断定就是其中的哪一种。

点评：

护理工作琐碎而繁杂，而且具有不间断性，你永远不知道什么时候病人会出现怎样的病情变化，也不知道接下来医生会针对病人开出怎样的医嘱。这就要求医护之间，护士之间要密切配合，及时沟通，严格执行班班查对的制度，把医嘱漏执行出现的几率降到最低，甚至杜绝此类事件再次出现，以免给病人带来更大的损失。

医嘱漏执行的原因分析：

1.医生开医嘱时间点不集中。在护士不知情的情况下开了医嘱，未及时通知护士执行。

一般情况下，医生集中开医嘱的时间都集中在上午查房后。此时，医生会根据查房收集到的病人信息下达及更改病人的长期及临时医嘱。再由专门负责处理医嘱的主药班护士进行转抄与处理。在这个时间段出来的医嘱，一般情况下是不容易遗漏及执行的。

如果医生在其他时间段，特别是在护士不知道的情况下下达了医嘱，而且此医嘱又并非需要立即执行的时候，就很容易出现遗漏的现象。因为电脑上新医嘱提示的标示会随着时间的延长，或者其他不相关人员无意中的使用而自动消失。在没有新医嘱提示标示的情况下，非专门负责转抄医嘱的其他护士，由于不熟悉电脑医嘱流程，很容易就会把新医嘱忽略掉。

为了避免漏执行的问题，在晨会交接班时，科室反复强调医生开医嘱要尽量时间集中，在特殊时段开的医嘱，及时做好医护沟通。有时候，医护之间多出的一句话，也许就会减少日后许多不必要的麻烦，给病人减少一些不必要的损失。

2.护士没有严格执行班班查对制度。

护理工作的每一个制度都有它存在的根本原因，它的诞生甚至是踏着血的教训、根据多少护理前辈的亲身经历总结而出的。

护理工作事无巨细，它需要护士具有足够的耐心、细心及责任心才能顺利完成。人生命的宝贵之处在于一生只有一次，是无价之宝。“常在河边走，哪有不湿鞋”这句宽慰人心的话用在护士身上极度不合时宜，因为我们真的湿不起。

所以，在工作中我们要打起十二分的精神，不折不扣的执行各项工作制度，尽量杜绝差错事故的发生。

案例中三餐前及睡前测血糖的医嘱，其实每天电脑打印出来的长期医嘱执行单上都有显示，假如护士能够打破惯性思维，不一度依赖开医嘱当天转抄到黑板上的内容，能够做到班班查对，也不至于到两天后才被意外发现。

3.护士查对医嘱与医生发送医嘱同时进行。

在论坛，在医院，总是会听到有护士在抱怨：有的医生开医嘱哩哩啦啦，说的文艺一点儿就是：细水长流，都不会像某某医生那样干脆利落，一股脑的把医嘱全部开齐，总是一会儿蹦出来一个，一会儿蹦出来一个。

其实，许多时候，护士的抱怨并不是因为嫌随时蹦出来的医嘱麻烦，而是怕漏执行，给病人带来损失。

谁都知道，主药班护士处理转抄医嘱的时候，是转抄的整个病房所有病人的医嘱，那集中出现的各个医生下达的医嘱，护士只能一个一个的去处理。假如医生在不同时间点对一个病人的医嘱反复下达发送，而且其中的一条医嘱正好是在护士正在查对此病人已经开出的上一个时间点儿医嘱的时候发送的，或者是在护士进行全区医嘱统一大查对的时候发送的，护士就会在不知情的情况下把需要转抄而没有转抄的医嘱一并查对过去，一个漏执行的医嘱就这样诞生了。

这样的事情可大可小，作为一个在临床工作多年，越干越胆小的护士，我总是在想，假如有一天，这样稀里糊涂查对过去的是一种抗生素，又或者病人恰好对这种抗生素过敏，那后果将不堪设想。

为了杜绝这种情况，除了加强医护间的沟通及各自的责任心，还需要转抄医嘱的护士更加谨慎小心，在进行医嘱全区查对之前，再一一对每个病人进行分别查对，最后在确定没有医生正在发送的情况下，迅速进行全区医嘱的大查对。

因为你不可能苛刻的要求每个医生在查房后都能全面掌握到病人的情况，从而根据所了解的一下子把医嘱下完。因为医生需要做的事情也会很多，他们也有一时半会儿想不到的问题，必要的时候想起来再开也情有可原，只是前提要及时与护士作好沟通。

4.转抄医嘱者注意力不集中，出现遗漏。

在医院，几乎所有处理医嘱的电脑都安放在护士站，而且是面向护士站台外一个开放的空间。在护士进行医嘱处理的时候，总有许多各种各样的声音出现在耳边：

护士，你知道那个某某医生去哪里了没？

护士，我们的检查啥时候才能去做？

护士，你给我们查查我们账上还剩多少钱？

护士，你查查那个某某病人在几床住着呢，我是他的亲戚，来看望他的。

护士，我们今天出院，需要办理哪些手续？

。。。。。。

面对这些问题，面对护士站只有你一人的局面，你能怎么办？只有耐心回答，遇到好说话的，你可以让他稍等一会儿，遇到不好说话的，你必须立马给予解答，否则就是态度不好，就会面临被投诉的危险。

而这样的问题，每回答一次，就会中断一次你的思维，而护士同样是人，同样具有人所具有的弱点，纷乱中难免会出现遗漏，而这恰恰又是护理工作不可饶恕的。

所以，护士在工作中要学会控制自己的情绪，尽量不受复杂环境下纷乱人群的影响，每次思维中断后找到一个合适的切入点，以平和的心态重新投入到工作状态，尽量杜绝转抄医嘱的遗漏。

二、护士摆药错误不良分析怎么写

护士摆药错误不良分析内容描写如下：

1、事件描述：在[具体时间]，在我们医院的[具体病区/科室]发生了一起护士摆药错误。以下是事件的详细描述：患者姓名、医疗记录号码、摆药人员姓名、错误发生时间和地点、错误类型（例如：给错药、给错剂量等）。

2、描写不良影响评估与严重程度分级、直接原因分析、根本原因探究、防范措施建议、行动计划与改进措施、结论与总结等。

三、如何做好护理不良事件根本原因分析

1.护理不良事件主要表现在以下几个方面

1.1查对制度不严因不认真执行各种查对制度，而在实际护理工作中出现的不良事件仍占较高比例。具体表现在用药查对不严，只喊床号，不喊姓名，致使给患者输错液体或发错口服药。只看药品包装，不看药名，查药名看字头不看字尾，对药品剂量查对不严，对用法查对不严，对浓度查对不严，在临床上极易引起不良后果。

1.2不严格执行医嘱表现在盲目的执行错误的医嘱，违反口头医嘱的规定，错抄漏抄医嘱，有时凭借主观印象，未能及时发现病人用药剂量的更改而对病人造成影响。对医嘱执行的时间不严格，包括未服药到口或给药时间拖后或提前2小时，错服、漏服、多服药，甚至擅自用药。有的漏做药物过敏试验或做过敏试验后，未及时观察结果，又重做者，抢救时执行医嘱不及时等。

1.3药品管理混乱表现在几种药品混放，毒麻药与一般药品混放，注射药与口服药混放，内用药与外用药混放，药品瓶签与内装药品不符，药品过期，需冷藏药品未放冰箱保存等管理失误引起护理不良事件发生。

1.4不严格执行护理规章制度和护理技术操作规程不严格执行护理分级制度，表现在不按时巡视病房，观察病情不仔细，护理措施不到位，卧床病人翻身不及时造成褥疮；违反手术安全查对制度，造成器械、纱布遗忘在手术切口中；违反护理操作规程，如护士让家属给病人鼻饲造成窒息；输液时忘松止血带造成挤压综合症；静脉注射药液外渗引起局部组织坏死；各种检查、手术因漏做皮肤准备或备皮划伤多处而影响手术及检查者；洗胃操作不当造成胃穿孔；给病人热敷造成烫伤或冷敷造成冻伤等。

1.5护士不严于职守，责任心不强，年轻护士缺乏护理经验表现在值夜班睡觉，离岗，不及时巡视病房，对病人不负责，工作时思想不集中，而造成严重后果；另外，护士由于年轻经验不足，对有些药物在不同途径的治疗目的和效果不了解，对发生的病情变化不能及时判断和反应，出现一些不应发生的错误。

1.6护士消极倦怠心理极易引起护理不良事件发生由于护理工作平凡琐碎，技术与服务要求高，精神高度紧张，思想压力大，易引起护士的消极倦怠心理，表现出思想不集中，工作缺乏热情，对待病人冷漠，与医生和病人缺乏交流而造成不良事件发生。

2.预防护理差错事故措施

2.1严格执行护理三查七对制度。

2.2严格执行护理分级制度，密切观察病情变化，对老、幼、昏迷病人按需要加防护栏，躁动病人应用安全约束带防止坠床，精神异常和有自杀倾向病人应密切观察动态，防止因护理人员疏忽大意而发生以外。

2.3加强各种药品管理，注射药与口服药，内用药与外用药分开放置，药品瓶签与内装药品相符，药品定时检查，使用时做好时间标记，远期先用，及时调整确保无过期，毒剧麻药专柜上锁，专用账册，严格交接班，做到帐物相符。

2.4定时检查各种急救药品、物品，急救设备，严格交接，保证功能良好齐全，使抢救顺利进行。

2.5各项护理措施实施到位，健康教育达到预期效果，防止烫伤、冻伤和褥疮的发生，降低护理风险。

2.6严格执行消毒隔离制度，防止因护理操作造成医源性感染。

2.7定期检查科室的用电、用氧情况，做好防火、防盗宣传，氧气应有“烟火勿近”字样，保证病人安全。

参考资料:全链路追踪